………………….................. ....................
                                 				 (miejscowość)        (data)
..................................................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)

...................................................................
            (dokładny adres)

Deklaracja o wysokości dochodów
za okres ....................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
l. Imię i nazwisko ........................................................... wnioskodawca,
data urodzenia .................................................................
2. Imię i nazwisko ........................................................... 
stopień pokrewieństwa .............................................. data urodzenia ..................................
3. Imię i nazwisko ........................................................... 
stopień pokrewieństwa .............................................. data urodzenia ..................................
4. Imię i nazwisko ........................................................... 
stopień pokrewieństwa .............................................. data urodzenia ..................................
5. Imię i nazwisko ........................................................... 
stopień pokrewieństwa .............................................. data urodzenia ..................................
6. .................................................................................................................................................
7.....................................................................................................................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1)	Miejsce pracy - nauki2)	Źródła dochodu	Wysokość dochodu w zł	
1	2	3	4	

				

				

				
				
Razem dochody gospodarstwa domowego:		

Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi ............................. zł, to jest miesięcznie ................................. zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

............................................ 					  ....................................................
(podpis przyjmującego)   					 (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.